Муковисцидоз — аутосомно-рециссивное моногенное заболевание. м:ж = 1:1
ген (на 7 хромосоме) кодирует структуру и функцию белка — трансмембранного переносчика хлора (тмпх) — собственно хлорного канала.
при затруднении транспорта хлора через мембрану эпителия увеличивается реабсорбция натрия железистыми клетками, нарушается электрический потенциал просвета, происходит дегидратация секрета экзокринных желез.
гетерозиготные носители — 5%
в среднем рождается 1 больной на 2500 новорожденных
у кавказцев — 1:1000-1:2000
у негроидов — 1:17000
редко у азиатских народов и аборигенов америки
1200 мутаций, 4 типа мутаций
наиболее частая — delta f508, в европе 80-86%, в россии — 50-56%, в мск и спб — 41%.
компаунды — 75%
патогенез:
поражение экзокринных желез
нарушение электролитного обмена
поражение соед ткани
бронхолегочные изменения:
нарушение реологии бронх секрета ведет к обструкции дых путей, формированию бронхоэктазов и пвмосклероза. прогрессирует дых недостаточность.
микрофлора: стафилококки, синегнойная, гемофильная палка. часто наблюдается ятрогенная резистентность к аб.
внедегочные проявления:
поджелудочная — кистозный фиброз
мекониальный илеус, кишечная обструкция
гепатобилиарная система — фокальный или мультилобулярный билиарный цирроз, у новорожденных — холестатическая желтуха и гепатомегалия
слюнные железы — кистозно-фиброзные изменения
урогенитальный тракт — обструкция выводящих путей, атрофия, фиброз или отсутствие семявыносящего протока. стерильность мужчин и снижение фертильности женщины.
муковисцидозная нефропатия.
клиника:
новорожденные — мекониальная непроходимость (до перитонита) , рвота желчью, вздутие живота
дети первых месяцев жизни — гипотрофия при сохранном аппетите, стеаторея, «солёная кожа», возможны электролитные нарушения (гипокалиемия, алкалоз).
дыхательная система:
покашливание — коклюшеподобный кашель с цианозом и одышкой
орви с затяжным течением и длительным кашлем
бронхиолит (на 1 году жизни)
пневмонии с затяжным течением
нарастающая одышка смешанного типа
часовые стекла и барабанные палочки
бронхоэктазы и пневмосклероз — гипертензия малого круга, легочное сердце
органы пищеварения:
на 1 м году — часты жидкий зеленоватый стул, постепенно — сальный вид и полифекалия (>1% м. т. в сутки), выпадение прямой кишки
отставание по м. т., позже и по росту
выпирающий живот (метеоризм)
у старших детей — спастические боли из-за обструкции кишечника фекалиями
эзофагит, гастрит, гастродуоденит, язва дпк
дисметаболические кризы
осложнения:
пневмоторакс
кровохарканье, кровотечение
гастроэзофагиальный рефлюкс
варикоз в пищевода
холелитиаз
нефролитиаз
синуситы, полипоз пазух, камни слюнных желез
коассификация:
1. смешанная
2. преимущественно легочная
3. преимущественно кишечная
дополнительные осложнения:
печеночная,
изолированная электролитная,
мекноивевая непроходимость,
атипичны и стертые формы
диагностика:
определение хлоридов в поте
у здоровых — не более 40 ммоль/л
>60 ммоль/л — диагноз подтвержден
от 40 до 60 — пограничная зона, показано генетическое обследование
могут быть ложноотрицательные и ложноположительные потовые тесты
ложноотрицательные тесты: больные муковисцидозом с безбелковыми отеками, при антибиотике клоксациллине.
ложнопоожительные: кахексия, вич, нервная анорексия, целиакия, атопический жерматит, гликогенозы, чаще 2-го типа. эндокринопатии: надпочечниковая недостаточность, нефрогенный сд, мукополисахаридоз, панкреатит, адреногенитальный синдром.
диагностика (продолжение):
измерение трансжпителиальной разности электрических потенциалов респираторного эпителия
генетический анализ — при отрицательный потовых пробах («мягкие» мутации — пограничные или нормальные концентрации хлоридов в поте)
Ген анализ. показания: если ребенок отстает в развитии, дает нмотивированную гипотрофию, находясь в норм условиях жизни. если повторяются респираторные патологии, если дает затяжные эпизоды кашля, повторяющиеся пневмонии.
Профилактика:
медико-генетическое консультиование, пренатальная диагностика
бх анализ активности ферментов — белков микроворсинок кишечника плода в амниотической жидкости на 17-18 неделях беременности.
Принципы лечения:
благоприятная окр среда
диета в сочетании с ферментами
физиотерапия и адекватная физ нагрузка
квалифицированное диспансерное наблюдение
психологическая поддержка
диета:
130-150% калорийность от возрастной нормы
белки — 15-20% энергетической ценности
жиры — до 40% энерг ценности
поваренная соль. от 1 до 5 гр сверх нормы
спец добавки: портажен, смеси на основе гидрализатов белка.
ферменты:
микросферические препараты:
креон
ультраза
панкреаза
панцитрат
дренажная функция бронхов:
небулайзер, флаттер или корнет (устройство для повышения давления на вдохе), пикфлоуметр
лфк, кинехотерапия, метлдики активного дыхания, аутогенных дренаж
1-1,5 часа в день физ упражнения
2-3 р в день по 15 мин ингаляции физ раствором, флуимуцином, бронхолитиками.
борьба с инфекцией:
высокие дозы аб, длительными курсами — в/в курсы, ингаляц курсы, таблетированные антисинегнойные препараты (ципробай)
противовоспалительная терапия (нимесулид)
генная терапия:
принцип — введение нуклеиновых килсот в клетку
2 группы переносчиков днк:
вирус-опосредованный перенос с помощью аденовирусов
вирусные способы — липосомы, синтетические полимеры-носители днк
альтернатива генной терапии — стимуляция синтеза транспорта или функции тмпх